EEUU: Gobierno aprueba control de costos en salud

El gobierno federal ha dado luz verde a las aseguradoras y las empresas para que usen una nueva estrategia de control de costos que pone un límite estricto a lo que los planes de seguro médico pagan por algunas operaciones costosas, como reemplazos de rodilla y cadera.

A algunos expertos les preocupa que una medida así sorprenda a pacientes que eligen hospitales más caros. La diferencia en el costo los dejaría con facturas médicas enormes que tendrían que pagar de su bolsillo.

Y eso pudiera socavar salvaguardas financieras cruciales en la ley de gastos médicos del presidente Barack Obama que se aplican no sólo a los nuevos mercados de seguro médico en internet, sino también a la mayor parte de la cobertura que ofrecen los empleadores.

Otros consideran que es una herramienta valiosa para reducir costos y mantener las primas a raya.

Algunas autoridades normativas federales parecen estar preocupadas. Un fallo reciente sobre políticas gubernamentales fue más allá de lo usual al reconocer que la estrategia de control de costos "podría ser un subterfugio" para "limitaciones en la cobertura que de otra forma estarían prohibidas".

De todas formas, los departamentos del Trabajo y de Salud y Servicios Humanos (HHS) dijeron que la práctica --conocida como fijación de precios de referencia-- podría continuar. Los planes deben utilizar un "método razonable" para asegurar "acceso adecuado a proveedores de calidad". Los reguladores solicitaron comentarios del público e indicaron que podrían emitir directrices adicionales en el futuro.

Erin Shields Britt, portavoz del HHS, dijo en un comunicado que el gobierno está monitoreando los efectos de la fijación de precios de referencia en el acceso a servicios de calidad y que trabajará para asegurar que las protecciones financieras a los consumidores no se vean socavadas.

Una forma en que el nuevo enfoque es distinto es que establece un límite de dólares sobre lo que el plan de salud paga por un procedimiento quirúrgico dado. Ahora la mayoría de las aseguradoras pagan un porcentaje del costo, que puede variar de un hospital a otro. En la actualidad, si el paciente elige un hospital más caro, la aseguradora de todas formas paga el mismo porcentaje.

La nueva estrategia funciona así:

El plan de gastos médicos del paciente aplica un límite a lo que paga por ciertos procedimientos, como los cargos de hospital vinculados con operaciones de reemplazo de rodilla y cadera. A eso se le llama precio de referencia.

Digamos que el límite es de 30.000 dólares. El plan le ofrece al paciente elegir entre diversos hospitales de su red de proveedores. Si elige uno que cobra 40.000, le debería 10.000 dólares al hospital más el deducible usual de los 30.000 dólares que cubre el plan.

Los 10.000 dólares adicionales se consideran un gasto fuera de la red y no cuentan para el límite anual del plan por concepto del dinero que el paciente debe pagar de su bolsillo.

Eso es crucial porque, bajo la nueva ley de seguros de gastos médicos, la mayoría de los planes tienen que asumir el costo completo de los tratamientos después que un paciente alcanza el límite anual de gastos que tiene que pagar de su bolsillo, que en la actualidad es de 6.350 dólares para una cobertura individual y de 12.700 dólares para un plan familiar.

Antes del fallo gubernamental del 2 de mayo se desconocía si la fijación de precios de referencia violaba esta protección financiera crucial para los consumidores.